Rak trzustki: Nietypowe objawy, sposoby leczenia

Leczenie nowotworów trzustki to jedno z najtrudniejszych wyzwań współczesnej medycyny. Większość z nich nie daje na początku żadnych widocznych objawów, a w krótkim czasie staje się już niemożliwa do leczenia. Co możemy zrobić, by wygrać z cichym zabójcą mówi prof. Paweł Lampe. Poniżej drukujemy fragment książki „Rak trzustki, czyli jak wygrać z cichym zabójcą”.

Magdalena Żakowska: Mówi się, że rak trzustki to wyrok śmierci. Z reguły jest diagnozowany za późno. Latami rozwija się bezobjawowo. W żaden sposób nie da się go wcześniej zdiagnozować?

- Na wczesnym etapie? Raczej nie. Z rakiem trzustki nie wygrał ani genialny Steve Jobs, ani Patrick Swayze… Pieniądze oraz ułatwiony dostęp do diagnostyki i leczenia to jednak nie wszystko.

Poziom życia, miejsce urodzenia nie mają wpływu na to, czy ktoś zachoruje, czy nie?

- Nie, nie mają, ale już w procesie leczenia może to mieć podstawowe znaczenie. W walce z rakiem trzustki szanse ludzi mieszkających w dużych ośrodkach miejskich są większe, bo szybciej przebiega u nich diagnostyka. Pieniądze też odgrywają rolę, ponieważ można korzystać z nierefundowanych metod leczenia.

Czy to prawda, że Steve Jobs, kiedy się dowiedział, że ma przerzuty z trzustki do wątroby, przeszczepił sobie całą wątrobę?

- Tak, rzeczywiście. Tego typu operacji w zasadzie nie wykonuje się w przypadku raka trzustki. Jobs chorował na nowotwór neuroendokrynny i można było wykonać przeszczep. Jeśli jednak choroba nowotworowa jest obecna poza wątrobą (najczęściej nie wiadomo o tym w czasie przeszczepu, bo są to mikroogniska), zabieg ten, zamiast ratować pacjenta, przyśpiesza jego śmierć. U Steve’a Jobsa w wyniku zastosowanej po przeszczepie wątroby immunosupresji (hamowanie procesu wytwarzania przeciwciał i komórek odpornościowych po przeszczepie narządu, aby zwiększyć szansę jego przyjęcia) układ immunologiczny przestał się bronić przed komórkami nowotworowymi, które powstały w otrzewnej. W ciągu kilku tygodni nowotwór zaatakował organizm i doprowadził do śmierci.

Myśli pan, że Jobs miał świadomość tego, jakie jest ryzyko?

- Raczej nie. Miał pieniądze i był zdeterminowany, a czasem jest tak, że duże pieniądze tylko przeszkadzają w procesie leczenia.

Dlaczego?

- Ludzie bogaci lub wpływowi mają zwykle osobistych lekarzy, którzy bardzo o nich dbają, ale nie ma gwarancji, że mają wystarczającą wiedzę ze wszystkich dziedzin medycyny. Teraz decyzje dotyczące leczenia pacjenta podejmuje się na wielospecjalistycznych konsyliach.

Dziś na raka trzustki umarła legendarna piosenkarka soul Aretha Franklin.

- Miała 76 lat. To nie jest zły wiek, urodziła się jeszcze w czasie drugiej wojny światowej i - jak to artystka - przez większość życia nie oszczędzała zdrowia. Dziś coraz częściej na raka trzustki umierają trzydziestolatkowie.​

Ania Przybylska miała 35 lat, kiedy umarła na raka trzustki. Dlaczego ofiary tej choroby są coraz młodsze?

- To kwestia rozwoju cywilizacyjnego i zagrożeń, które on niesie. Tylko w tym roku leczyłem ponad 10 trzydziestolatków, którym nowotwór niestety nie dał szans.

Dlaczego młodzi pacjenci umierają częściej niż starsi?

- Może nie częściej, tylko szybciej. Jak człowiek jest stary i ma, jak ja to mówię, nadżyte, to jego komórki też już ledwo zipią - w tym komórki rakowe. Procesy biologiczne u starego człowieka przebiegają wolniej i myślę, że w guzie jest tak samo. Młody pacjent szybciej się goi, ale rak też niestety rozwija się szybciej. Nowotwór trzustki nie jest już chorobą szóstej czy siódmej dekady życia, lecz czwartej.

Jakie są objawy raka trzustki?

- Różne, to zależy od lokalizacji guza. Nowotwór usytuowany w głowie narządu może powodować żółtaczkę. Inne to bóle w nadbrzuszu, utrata apetytu, ból pleców w odcinku lędźwiowym, a czasem międzyłopatkowym. Jedna z najbliższych mi osób długo leczyła się u ortopedy, zanim zdiagnozowano u niej raka trzustki. Cóż, szewc bez butów chodzi. Odbyliśmy niejedną rozmowę i kiedy słyszałem skargi na kręgosłup, polecałem wybitnych masażystów. Do głowy mi nie przyszło, że to może być trzustka. Objawów może być więcej. Nietypowe stolce i gromadzenie gazów mogą oznaczać, że trzustka nie pracuje. Cukrzyca typu drugiego wykryta po pięćdziesiątym roku życia też sugeruje nowotwór
trzustki - jeśli ktoś dostaje cukrzycy ni z gruszki, ni z pietruszki, to należy go bardzo uważnie zbadać.

Co powoduje rozwój raka trzustki? Geny?

- Nie wiemy tego do końca, tak samo jak nie wiemy, dlaczego nagle zmniejszyła się liczba rozpoznań raka żołądka u kobiet w wieku około 40 lat i zwiększyła się liczba raka przełyku. Jest kilka typów guzów trzustki. Guzy mogą być zapalne lub nowotworowe. Mogą dotyczyć części wewnątrzwydzielniczej albo zewnątrzwydzielniczej, ewentualnie obu jednocześnie. Guz może urosnąć w jednej z części trzustki (głowie, trzonie lub ogonie), może też obejmować cały narząd (tak jest w przypadku mnogich nowotworów endokrynnych).

Nie wszystkie choroby związane z trzustką biorą się z części zewnątrzwydzielniczej?

- Nie wszystkie, te z części zewnątrzwydzielniczej z reguły są łatwiejsze do zdiagnozowania. W części wewnątrzwydzielniczej tworzą się grupy guzów neuroendokrynnych, czyli takich, które często wydzielają hormony. Oprócz specyficznych objawów związanych z wydzielanym hormonem dają objawy niespecyficzne, które mogą wskazywać na wiele innych chorób. Zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza, pacjenci często są leczeni z powodu innych schorzeń, takich jak wrzody przewodu pokarmowego, jelito nadwrażliwe, astma, rak płuc, a nawet alkoholizm czy choroba psychiczna. Wynika to przede wszystkim z tego, że lekarze niemający na co dzień do czynienia z guzami neuroendokrynnymi nie podejrzewają tego nowotworu. Mimo wzrostu ich wykrywalności przez ostatnie 20 lat prawidłowa diagnoza wciąż jest stawiana zbyt rzadko lub za późno. Guzy neuroendokrynne mogą występować w różnych narządach, ale aż 70 proc. z nich jest zlokalizowanych w przewodzie pokarmowym. Znanym w całej Polsce specjalistą w diagnostyce i leczeniu guzów neuroendokrynnych jest profesor Beata Kos-Kudła, przewodnicząca Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych. Przy naszej klinice założyła centrum leczenia nowotworów tego typu o najwyższej referencyjności, mające europejski certyfikat Center of Excellence (Neuroendocrine Tumor ENETS Center of Excellence). Takich miejsc w całej Europie jest zaledwie 37 - oddział kierowany przez panią profesor jest jedynym w Europie Środkowo-Wschodniej. Na świecie guzy neuroendokrynne są uważane za ekstremalnie rzadkie, tymczasem u nas, w  centrum, operujemy je dość często. Pani profesor z zespołem ma pod opieką ponad 700 chorych z całego kraju.

Skoro są to aż tak rzadkie guzy, to dlaczego w Polsce mamy aż tyle przypadków? Z czego to wynika?

- Wynika to z renomy i kompetencji ośrodka, który zatrudnia wielu specjalistów, nie tylko endokrynologów. Guzy neuroendokrynne dzielą się na hormonalnie czynne, które wydzielają związki hormonalne, i hormonalnie nieczynne, które nie dają objawów klinicznych związanych z funkcją hormonów. W przypadku tych guzów chemioterapia jest stosowana wyłącznie w wybranych przypadkach. W pozostałych leki pomagają chorym nie tylko opanować objawy, lecz także zahamować chorobę.

A jakie mogą być objawy guza neuroendokrynnego?

- Jeśli ktoś cierpi na przykład na nieoczekiwane objawowe spadki cukru, to najpewniej ma insulinomę - guza, który produkuje nadmiar insuliny. Często trudno jest takie guzy zdiagnozować, zlokalizować. W obrazie tomografii komputerowej są one jaśniejsze od innych, niekiedy kilkumilimetrowe, tak małe, że współcześnie istniejącymi metodami diagnostycznymi nie jesteśmy ich w stanie wypatrzyć. Miałem dwudziestoparoletnią pacjentkę, która traciła przytomność z powodu spadku cukru. Udało nam się znaleźć guz odpowiedzialny za występujące objawy i go wycięliśmy. Zdziwiliśmy się, kiedy już miesiąc po operacji okazało się, że wystąpiły u niej kolejne spadki cukru - ich przyczyny nie znamy, mimo pogłębionej diagnostyki. To bardzo trudne przypadki. Występuje też guz wywołujący zespół Zollingera-Ellisona, gastrinoma - wydziela w nadmiarze gastrynę. Efektem tego jest zwiększone wytwarzanie soku żołądkowego, a w konsekwencji trudne do leczenia owrzodzenie żołądka i dwunastnicy, a czasem nawet jelita cienkiego. Tego rodzaju patologię nawet oczytanemu lekarzowi trudno jest zdiagnozować.

Czy guzy zewnątrzwydzielnicze też są takie trudne do zdiagnozowania?

- Trzustka najogólniej składa się z trzech części - głowy objętej pętlą dwunastnicy oraz trzonu i ogona sięgającego do wnęki śledziony. Jeśli guz jest usytuowany bliżej ogona, to z reguły objawia się wahaniami poziomu cukru. Najczęściej łatwiej jest go zoperować - wystarczy obciąć kawałek trzustki, czasem wyciąć również śledzionę. Problem pojawia się wtedy, kiedy taki guz jest późno wykryty. Naciek na żyłę śledzionową, która biegnie prosto do wątroby, sprzyja transportowi komórek nowotworowych i powstaniu przerzutów.

- W skrócie - guzy w ogonie trzustki są zazwyczaj łatwiejsze do zoperowania, ale wykryte w późniejszym stadium źle rokują. Guzy, które są po prawej stronie, czyli w głowie, często naciekają na przewód żółciowy i pacjent staje się żółty jak pisklak. To tzw. bezbólowa żółtaczka, która jest książkowym objawem raka głowy trzustki. Kłopot w tym, że nie wszyscy lekarze mają tego świadomość. Pacjent jest kierowany przez lekarza rodzinnego na oddział zakaźny, gastroenterologii, chirurgii lub interny i zaczyna się diagnostyka, która trwa średnio od dwóch do trzech miesięcy. Te miesiące mogą być istotne dla jego życia. Pacjenci, którzy mają wszystkie objawy raka trzustki, nie są dostatecznie szybko diagnozowani i z powodu opóźnienia w terapii umierają. Najbardziej wredny i trudny do wykrycia jest guz zlokalizowany w trzonie trzustki. Nie wywołuje żółtaczki, nie zawsze wywołuje cukrzycę, ale rośnie. Z reguły za późno orientujemy się, że coś jest nie tak - pojawia się wtedy naciek nowotworowy na tętnicy krezkowej górnej, co zwykle przesądza o resekcyjności. Pacjent zaczyna mieć silne dolegliwości bólowe spowodowane naciekiem na nerwach i naczyniach. Bóle mogą się nasilać po posiłkach.

Co to jest naciek na naczyniach?

- Trzustka jest narządem głęboko schowanym w jamie brzusznej. Mają z nią kontakt droga żółciowa, żołądek, dwunastnica, jelito cienkie i grube, tętnica i żyła unaczyniająca jelita (krezkowa górna). W zależności od tego, do czego przywiera guz trzustki (do narządów czy do naczyń), jest on resekcyjny (usuwalny) lub nie. Naciek guza na naczynia powoduje, że jego usunięcie jest bardzo trudne lub wręcz niemożliwe. Może prowadzić do śródoperacyjnego krwotoku lub niedokrwienia jelit. Zmiany guzowate w trzustce dzielimy na trzy grupy: resekcyjne i nieresekcyjne oraz określane jako borderline, czyli na granicy resekcyjności. W tej ostatniej grupie guz przylega do naczyń lub w małej części je otacza. U tych chorych stosuje się chemioterapię, czasem naświetlania. Najkorzystniejsze dla pacjenta jest następnie usunięcie guza z przyległymi węzłami i w zdrowych granicach (ujemny margines resekcji).

Co to jest przeszczep wysp Langerhansa?

- Jest to zabieg, który u nas w katedrze, jako jeden z pierwszych w Polsce, wykonał mój kolega profesor Krzysztof Ziaja. Przeprowadził doświadczenie na psach i na nim oparł przewód habilitacyjny. W obwodowej części trzustki, czyli bliżej ogona, znajduje się najwięcej wysp Langerhansa, które produkują insulinę. Łącznie jest ich kilka milionów. Są rozrzucone w całym narządzie i pracują bardzo intensywnie. Stanowią około 2 proc. masy całego narządu. Kiedy wycinamy całą trzustkę, możemy ją poddać trawieniu ficyną, enzymem otrzymywanym z krwi, aby oddzielić na separatorze wyspy Langerhansa od miąższu trzustkowego i podać je z powrotem pacjentowi w różne miejsca, na przykład do śledziony czy do wątroby. Dzięki temu nadal jest możliwe naturalne wydzielanie w organizmie insuliny. Okazało się niestety, że jeśli wyspy Langerhansa znajdują się w nienaturalnym środowisku, w nienaturalnej lokalizacji, to mogą być dość szybko usunięte z organizmu, ale często pacjent po takim zabiegu stosunkowo długo sam sobie radzi z produkcją insuliny.

Jak się postępuje z guzami?

- Wychodzę z założenia, że po rozpoznaniu guza trzustki i po potwierdzeniu, że można go wyciąć z małym ryzykiem śmierci, należy to zrobić jak najszybciej. Guzy mają jednak różne histopatologiczne utkanie. Całkiem niedawno u trzydziestoletniego człowieka wycięliśmy taki zróżnicowany sześciocentymetrowy guz. Podobne przypadki podważają skuteczność biopsji cienkoigłowej, bo co z tego, że w miejscu nakłucia guz ma określone cechy, skoro kilka milimetrów dalej może mieć inne. Zbyt długie deliberowanie nad potencjalnie złośliwymi zmianami w trzustce może skutkować ich rozsianiem, wówczas na ingerencję chirurga jest już za późno.

- W przypadku zmian nieresekcyjnych, dopóki nie dają one przerzutów i są ograniczone do trzustki, można stosować wiele metod - traktować guza chemią, próbować działać za pomocą RFA (radiofrequency ablation) - elektrodą, która w guzie zachowuje się jak mikrofalówka i go niszczy. Można zastosować nieodwracalną elektroporację (NanoKnife) albo SBRT - rodzaj radioterapii, która niszczy tkankę nowotworową znajdującą się nawet blisko naczyń. Często po zastosowaniu którejś z tych terapii pacjent nadaje się do operacji i można guza usunąć, ale największy sens ma ona wtedy, kiedy można wyciąć wszystkie komórki nowotworowe, do zera.
 

Autor: 
-------------
Źródło: 

Interia

Komentarze

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
For newest news you have to pay a visit internet and on world-wide-web I <br> <br> found this website as a finest site for hottest updates.<br> <br> <br> <br> <br> <br> Look at my website :: <a href="https://free-the-vbucks-generator.odoo.com/">free vbucks generator</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
I’m not that much of a internet reader to be honest <br> <br> but your sites really nice, keep it up! I'll go ahead <br> <br> and bookmark your site to come back down the road.<br> <br> Cheers<br> <br> <br> <br> My webpage - pokemon go hax - https://www.startus.cc/people/pokemon-go_hack-spoofer-generator

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
I go to see daily a few blogs and websites to read posts, except <br> <br> this webpage gives feature based posts.<br> <br> <br> <br> Also visit my homepage - <a href="https://Www.Ccab.org/sites/default/files/webform/can-i-get-robux-for-free-993.pdf">free robux</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hey there! This is kind of off topic but I need some advice from an established blog.<br> <br> Is it very hard to set up your own blog? I'm not very techincal but I can figure things out pretty quick.<br> <br> I'm thinking about setting up my own but I'm not sure where to begin. Do you have <br> <br> any tips or suggestions? Cheers<br> <br> <br> <br> Check out my blog post :: coin master free - https://biglink.to/coin-master-free-spins-hack-generator2020

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hi there! Someone in my Facebook group shared this <br> <br> site with us so I came to give it a look. I'm definitely loving the information. I'm book-marking and will be tweeting this to my <br> <br> followers! Superb blog and wonderful design.<br> <br> <br> <br> Feel free to surf to my site - <a href="https://biglink.to/coin-master-free-spins-hack-generator2020">coin master hack without verification</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
I read this piece of writing completely about the comparison of latest and preceding technologies, it's amazing <br> <br> article.<br> <br> <br> <br> Review my webpage ... firma web design - http://fastwebdesign.ro/

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
It's amazing to visit this site and reading the views of all friends on the <br> <br> topic of this piece of writing, while I am also keen of getting know-how.<br> <br> <br> <br> <br> <br> <br> <br> Look at my web-site :: <a href="http://fashiontruffles.com/How-To-Get-Free-Robux-On-Roblox-Hack-Free-Robux-Codes-Generator.pdf">robux generator</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hi mates, how is the whole thing, and what you want to say on the topic of <br> <br> this post, in my view its actually amazing in favor of <br> <br> me.<br> <br> <br> <br> Here is my website - <a href="https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/281freeitunescodesgeneratornew.pdf">free itunes codes</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
With havin so much content do you ever run into any problems of plagorism or copyright <br> <br> violation? My website has a lot of unique content I've either written myself or outsourced but it appears a lot of it is popping <br> <br> it up all over the internet without my agreement. Do you know any ways to help stop content from being stolen? I'd truly appreciate it.<br> <br> <br> <br> <br> <br> Feel free to visit my web blog; free spin coin master - https://biglink.to/coin-master-free-spins-hack-generator2020

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
It's enormous that you are getting ideas from this piece of writing as well as from our dialogue made here.<br> <br> <br> <br> <br> <br> <br> <br> my web page :: <a href="https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/219freesteamwalletcodes2918.pdf">free steam wallet codes generator</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
It's going to be end of mine day, but before <br> <br> ending I am reading this fantastic post to increase my <br> <br> experience.<br> <br> <br> <br> Here is my blog - vbucks genetator - https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/29freevbucksgenerator-toolnew992.pdf

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
It's going to be end of mine day, except before end I am reading this great article to increase my experience.<br> <br> <br> <br> <br> <br> Feel free to visit my web page - <a href="https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/nuk-free-robuxgenerator-melKs.pdf">robux generator</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
I think the admin of this web page is actually working hard <br> <br> in favor of his web site, because here every information is quality based material.<br> <br> <br> <br> <br> <br> Stop by my web page <a href="http://fastwebdesign.ro/">firma web design</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hello to every body, it's my first pay a visit of this blog; this blog consists of <br> <br> awesome and truly fine data for readers.<br> <br> <br> <br> my site - free vbucks - https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/29freevbucksgenerator-toolnew992.pdf

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hello! I know this is somewhat off-topic but I needed to ask.<br> <br> <br> <br> Does managing a well-established website like yours <br> <br> require a lot of work? I'm completely new to operating <br> <br> a blog however I do write in my diary daily. I'd like to start a blog so I can share my experience and thoughts online.<br> <br> Please let me know if you have any kind of suggestions or tips <br> <br> for brand new aspiring bloggers. Appreciate it!<br> <br> <br> <br> My site - <a href="https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/29freevbucksgenerator-toolnew992.pdf">free v bucks</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Wonderful goods from you, man. I've understand your stuff previous to and you're just <br> <br> extremely fantastic. I actually like what you have acquired here, certainly like what you're saying and the way <br> <br> in which you say it. You make it entertaining and you still take <br> <br> care of to keep it sensible. I cant wait to read <br> <br> far more from you. This is really a terrific web <br> <br> site.<br> <br> <br> <br> Also visit my web site: netflix account generator - https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/2usfreenetflixaccountgenerator-sock28771.pdf

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Peculiar article, totally what I needed.<br> <br> <br> <br> Feel free to surf to my web-site; free netflix account <br> <br> generator - https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/2usfreenetflixaccountgenerator-sock28771.pdf

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
What i do not realize is in truth how you are not actually much more well-liked than you may be right <br> <br> now. You are so intelligent. You recognize therefore considerably with <br> <br> regards to this topic, produced me for my part consider it from numerous various angles.<br> <br> Its like women and men are not fascinated until it is one thing to do with Girl <br> <br> gaga! Your own stuffs nice. Always deal with it up!<br> <br> <br> <br> <br> <br> My blog post ... <a href="https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/0021freeamazongiftcardgenerator-nuz.pdf">free amazon gift card generator</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Very good blog! Do you have any tips for aspiring writers?<br> <br> I'm hoping to start my own site soon but I'm a little lost on everything.<br> <br> Would you advise starting with a free platform like Wordpress or go <br> <br> for a paid option? There are so many choices out there that I'm <br> <br> totally confused .. Any suggestions? Thanks a lot!<br> <br> <br> <br> Also visit my web-site ... free steam codes generator - https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/219freesteamwalletcodes2918.pdf

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
I'm not sure why but this website is loading extremely slow for me.<br> <br> Is anyone else having this issue or is it a issue on my end?<br> <br> I'll check back later and see if the problem still exists.<br> <br> <br> <br> <br> <br> <br> <br> Look into my web page: <a href="https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/0021freeamazongiftcardgenerator-nuz.pdf">free amazon gift card</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hi! I've been reading your site for some time now <br> <br> and finally got the bravery to go ahead and give you a shout out from Atascocita Tx!<br> <br> Just wanted to tell you keep up the excellent job!<br> <br> <br> <br> <br> <br> My web blog ... servicii web design - http://fastwebdesign.ro/

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Greate post. Keep posting such kind of info on your site.<br> <br> Im really impressed by it.<br> <br> Hello there, You have done an incredible job. I will certainly digg it and in my view <br> <br> suggest to my friends. I am confident they'll be benefited from this site.<br> <br> <br> <br> <br> <br> my webpage <a href="http://fashiontruffles.com/How-To-Get-Free-Robux-On-Roblox-Hack-Free-Robux-Codes-Generator.pdf">robux generator</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
you are really a good webmaster. The web site loading velocity is amazing.<br> <br> <br> <br> It seems that you're doing any distinctive trick.<br> <br> <br> <br> Moreover, The contents are masterpiece. you've performed a fantastic activity in this matter!<br> <br> <br> <br> <br> <br> Also visit my web site; <a href="http://fashiontruffles.com/how-to-get-free-robux-codes993.pdf">free robux generator</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hi there all, here every person is sharing these know-how, therefore it's good to read this <br> <br> website, and I used to go to see this website daily.<br> <br> <br> <br> my blog ... <a href="http://fashiontruffles.com/How-To-Get-Free-Robux-On-Roblox-Hack-Free-Robux-Codes-Generator.pdf">how to get free robux</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
You can definitely see your expertise in the work you write.<br> <br> The sector hopes for more passionate writers such as you who aren't afraid to say how they believe.<br> <br> Always follow your heart.<br> <br> <br> <br> Feel free to visit my webpage :: servicii web design - http://fastwebdesign.ro/

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
I think this is one of the most vital information for me.<br> <br> And i'm glad reading your article. But should remark on few general things, The website style is <br> <br> great, the articles is really great : D. Good job, cheers<br> <br> <br> <br> Feel free to visit my homepage: daily free spins coin master - https://biglink.to/coin-master-free-spins-hack-generator2020

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hi there everyone, it's my first go to see at this site, <br> <br> and paragraph is truly fruitful designed for me, keep up posting such articles or <br> <br> reviews.<br> <br> <br> <br> Stop by my page: <a href="https://medium.com/@calculator.rca.ieftin.auto/mike-tyson-vs-roy-jones-livestream-live-877d3685c26e">mike tyson vs roy jones live stream</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
I simply could not depart your site before suggesting that I really enjoyed the standard info an individual supply on your guests?<br> <br> Is gonna be back steadily to inspect new posts<br> <br> <br> <br> Feel free to visit my website :: coin master free spins - https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/coinmasterfreespinsnewtok2991.pdf

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Its like you read my mind! You appear to understand a lot about this, such as you wrote the e-book in it or something.<br> <br> I feel that you could do with a few % to drive the <br> <br> message house a little bit, but instead of that, that is fantastic <br> <br> blog. An excellent read. I will definitely be back.<br> <br> <br> <br> <br> <br> my web site ... web design bucuresti - http://fastwebdesign.ro/

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Asking questions are in fact pleasant thing if you are not understanding anything totally, except this paragraph <br> <br> offers fastidious understanding yet.<br> <br> <br> <br> Here is my blog post: <a href="http://fastwebdesign.ro/">firma web design</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Howdy! I know this is somewhat off topic but I was wondering if you knew where I could get a captcha <br> <br> plugin for my comment form? I'm using the same blog platform as yours <br> <br> and I'm having difficulty finding one? Thanks a lot!<br> <br> <br> <br> <br> <br> Also visit my homepage :: <a href="https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/freesteamwalletcodesgeneratornucj.pdf">steam wallet codes generator</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Stunning quest there. What happened after? Take care!<br> <br> <br> <br> <br> <br> Feel free to visit my site - amazon gift card free - https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/2312freeamazongift-cardgenerator-kak.pdf

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hey! I'm at work browsing your blog from my new iphone 3gs!<br> <br> Just wanted to say I love reading through your blog and look forward to all <br> <br> your posts! Keep up the outstanding work!<br> <br> <br> <br> Feel free to visit my blog :: <a href="https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/281freeitunescodesgeneratornew.pdf">itunes gift card generator</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hello to every one, the contents present at this web site are in fact amazing <br> <br> for people experience, well, keep up the good work fellows.<br> <br> <br> <br> <br> <br> Stop by my blog :: fortnite free skins generator - https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/992-fortniteaccountgenerator-2817sj_0.pdf

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hey there! Someone in my Facebook group shared this website with <br> <br> us so I came to check it out. I'm definitely enjoying the information. I'm bookmarking and will be tweeting this to <br> <br> my followers! Outstanding blog and outstanding style and design.<br> <br> <br> <br> My webpage <a href="http://fashiontruffles.com/How-To-Get-Free-Robux-On-Roblox-Hack-Free-Robux-Codes-Generator.pdf">free robux</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Fastidious respond in return of this query with real arguments and describing everything on the topic of that.<br> <br> <br> <br> <br> <br> Also visit my web site ... <a href="https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/312freevbucksgeneratortat992.pdf">free vbucks generator</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
I all the time used to read piece of writing in news papers <br> <br> but now as I am a user of internet so from now I am using net for articles or reviews, thanks to <br> <br> web.<br> <br> <br> <br> Also visit my site; free spins coin master - https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/coinmasterfreespinsnewtok2991.pdf

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
fantastic submit, very informative. I'm wondering why the <br> <br> opposite experts of this sector don't realize this. You should proceed your writing.<br> <br> I'm sure, you have a great readers' base already!<br> <br> <br> <br> <br> <br> My web page - <a href="https://fanlink.to/earn-robux-serenax">how to get free robux for roblox</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Great site you have got here.. It's hard to find excellent writing like yours nowadays.<br> <br> I honestly appreciate individuals like you!<br> <br> Take care!!<br> <br> <br> <br> Look at my web site <a href="https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/2usfreenetflixaccountgenerator-sock28771.pdf">netflix account generator</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
I've been exploring for a little bit for any high quality articles or weblog posts in this sort of house .<br> <br> <br> <br> Exploring in Yahoo I finally stumbled upon this site.<br> <br> Reading this information So i'm satisfied to convey that I have a very excellent uncanny <br> <br> feeling I found out exactly what I needed. I most <br> <br> unquestionably will make certain to do not put out of <br> <br> your mind this site and give it a glance regularly.<br> <br> <br> <br> <br> <br> Also visit my webpage: free amazon gift <br> <br> card generator - https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/2312freeamazongift-cardgenerator-kak.pdf

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hey! Would you mind if I share your blog with my twitter group?<br> <br> There's a lot of folks that I think would really enjoy your content.<br> <br> Please let me know. Many thanks<br> <br> <br> <br> Also visit my blog post - <a href="http://fashiontruffles.com/how-to-get-free-robux-codes993.pdf">robux generator</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hi there Dear, are you truly visiting this web page <br> <br> daily, if so then you will absolutely get fastidious experience.<br> <br> <br> <br> <br> <br> Feel free to visit my web page :: <a href="https://biglink.to/coin-master-free-spins-hack-generator2020">coin master free spins link blogspot</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
It's going to be end of mine day, except before finish I <br> <br> am reading this enormous article to improve my know-how.<br> <br> <br> <br> <br> <br> Feel free to surf to my page: coin master hacks - https://biglink.to/coin-master-free-spins-hack-generator2020

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Why visitors still make use of to read news papers when in this <br> <br> technological world the whole thing is available on web?<br> <br> <br> <br> <br> <br> my website ... <a href="https://biglink.to/coin-master-free-spins-hack-generator2020">free coins coin master</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Great blog here! Also your site loads up fast! What web host are you using?<br> <br> Can I get your affiliate link to your host? I wish my site loaded up as <br> <br> fast as yours lol<br> <br> <br> <br> my webpage ... <a href="https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/312freevbucksgeneratortat992.pdf">free v bucks</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
If you are going for finest contents like myself,<br> <br> simply pay a visit this web page all the <br> <br> time for the reason that it gives feature contents, thanks<br> <br> <br> <br> Feel free to visit my blog - psn codes free - https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/2881FreePsnCodesGift-Cards-Nvex-Geank-nal-634.pdf

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
What's up it's me, I am also visiting this web page daily, this web site <br> <br> is in fact good and the visitors are genuinely sharing pleasant thoughts.<br> <br> <br> <br> <br> <br> Take a look at my homepage - free amazon gift <br> <br> card - https://www.ccab.org/sites/default/files/webform/0021freeamazongiftcardgenerator-nuz.pdf

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
I am sure this paragraph has touched all the internet people, its really really good post on building up new website.<br> <br> <br> <br> <br> <br> My webpage; <a href="http://fashiontruffles.com/free-robux-generator-how-to-get-free-robux.pdf">free robux codes</a>

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Everyone loves it when folks come together and share views.<br> <br> Great site, keep it up!<br> <br> <br> <br> My web site coin master spin - https://biglink.to/coin-master-hack-free-spins-tricks-cheats-karten-deutsch-kostenlos

Wysłane przez Anonim (niezweryfikowany) w
Hey! This is kind of off topic but I need some help from an established <br> <br> blog. Is it very difficult to set up your own blog? I'm not very techincal but I can figure things <br> <br> out pretty fast. I'm thinking about making my own but I'm not sure where to start.<br> <br> Do you have any points or suggestions? Thank you<br> <br> <br> <br> Also visit my web-site ... free robux generator - http://fashiontruffles.com/How-To-Get-Free-Robux-On-Roblox-Hack-Free-Robux-Codes-Generator.pdf

Strony

Dodaj komentarz

CAPTCHA
Przepisz kod z obrazka.
10 + 5 =
Rozwiąż proszę powyższe zadanie matematyczne i wprowadź wynik.